病歷檔案的整理歸檔(病歷檔案的整理歸檔原則)

　　病歷檔案管理規定全文

　　根據《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》，醫院為保證檔案病歷客觀、真實、完整，保護病人合法權益不受侵害，加強病歷檔案規范化管理，維護醫務人員和醫院的合法利益，制定如下規定：

　　一、病歷檔案管理

　　(一)門診病歷由病人本人負責保管

　　(二)各科室(病區)病歷歸檔前，由各科室(病區)醫護人員負責管理，各級醫師應按《醫療機構病歷管理規定》認真填寫整理，由科室(病區)質控醫師逐一復查，最后交科(病區)主任全面審閱，每份病歷完善無誤后再送交病案室。

　　(三)各科歸檔病案，由病案室嚴格驗收。凡經審查屬重要缺項，應通知科室(病區)至病案室修正，一周內未修改，則按審查評分情況計入科室(病區)歸檔病歷質量分。

　　(四)由病案室負責集中管理住院病歷檔案，負責病歷檔案整理、查核、登記、裝訂、計算機數據處理、病案信息質量審核和控制、檔案上架和保管。任何科室(病區)或個人不得以任何理由拖延或拒絕出院病人的病歷檔案歸檔。

　　(五)嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿歸檔病歷。使用歸檔病歷者，不得擅自拆卸、破損、剪貼、損毀和復制病歷檔案。

　　(六)醫院職工(包括進修醫師、實習生、研究生)不得私自藏匿出院病人病歷檔案，不得將自己或親屬的病歷檔案攜走放置家中據為已有。非本院醫務人員不得直接在病區內翻閱或攜走病歷檔案。

　　(七)因醫療活動和復印等需要攜帶住院病歷離開臨床科室(病區)時，應由該科室經管醫師負責攜帶和保管住院病歷。

　　(八)醫院職工未經管理人員同意，不得擅自進入歸檔病歷庫房翻閱病歷。

　　(九)病案管理部門和個人應嚴格執行有關規定，妥善保管病案，嚴防病案遺失，如果因遺失病案而引發醫療糾紛將由遺失科室和遺失者負主要責任。

　　二、病歷檔案調閱管理

　　(一)除涉及對病人實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，任何機構和個人不得擅自查閱病人的病歷資料。

　　(二)因科研、教學需要要查閱本科室病歷需經醫教部審批同意后查閱，僅限于在病案閱覽室查閱，不得外借出病案閱覽室。跨科查閱病案，必須填寫《病歷調閱申請書》，申請書由申請科(病區)主任、病歷所屬科室(病區)主任簽名及醫教部同意后方可查閱，閱后立即返還，查閱者不得泄露病人的隱私。

　　(三)公安、司法機關因辦理案件需要查閱病歷檔案時，查閱人必須出具采集證據的法定證明和執行公務人員的有效身份證件后，經醫教部審批同意，書面通知病案管理人員提供服務。

　　(四)經醫教部審批同意的其他情況可調閱病歷檔案。

　　三、病歷檔案借閱管理

　　(一)為防止病歷的丟失引發醫療糾紛和影響醫療糾紛的處理，醫院嚴格控制限制病歷檔案的借閱，除正常醫療活動必須借閱外，任何人不得以任何理由借閱病歷。

　　(二)對病人實施醫療活動的醫師，需要借閱歸檔病歷時，必須辦理借閱手續，原則上不得跨科借閱病歷檔案。

　　(三)借閱醫院歸檔病歷，只限于臨床科室查房會診、疑難病例討論、死亡病例討論，讀片討論會或病人再次入院需借出參考的病案。

　　(四)臨床經管醫師借閱歸檔病歷，應填寫病歷借閱單，由科(病區)主任或副主任醫師簽字同意，并在病案管理室辦理手續后方可借閱。

　　(五)各臨床科室醫護人員，無權將本科室住院病人的病歷檔案，私自借給他人。

　　(六)醫院職工外出進修、出國和調離時，必須歸還自己所借的歸檔病歷，簽注銷病歷檔案借閱清單后，人事管理部門方可辦理離院手續。

　　(七)凡涉及到醫療事故爭議的歸檔病歷，病案管理人員必須嚴格執行《醫療事故管理條例》中的病歷復印規定，違反該規定引起不良后果的，將按當事人責任大小，遵照醫院規定。

　　四、病歷檔案復印管理

　　(一)根據《醫療機構病歷管理規定》，在醫教部審批同意后，提供病歷檔案復印。

　　(二)我院受理下列人員或機構復印病歷檔案資料的申請：

　　1、病人本人或其代理人;

　　2、死亡病人家屬及其代理人;

　　3、保險機構、公安、司法機關。

　　(三)醫教部受理復印病歷申請時，申請人須按下列要求提供有關證明材料。

　　1、申請人為病人本人的，應提供其有效身份證明;

　　2、申請人為病人代理人的，應提供病人及其代理人的有效身份證明，申請人與病人代理關系的法定證明材料;

　　3、申請人為死亡病人近親屬的，應當提供病人的死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請人是死亡病人近親屬的法定證明材料;

　　4、申請人為死亡病人近親屬代理人的，應當提供病人的死亡證明，死亡病人近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡病人與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡病人近親屬代理關系的法定證明材料;

　　5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病人本人或其代理人同意的法定證明材料;病人死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡病人近親屬或其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規定的除外。

　　6、公安、司法機關因辦理案件，需要復印病歷資料的，公安司法機關應出具采集證明的法定證明及執行公務人員的有效身份證明。

　　(四)申請復印病歷檔案資料，必須填寫申請表，經醫教部登記、審核后，通知病案室提供病歷資料客觀部分的復印，并在申請人核對無誤共同簽字后，加蓋證明印章。

　　(五)住院病人住院期間的病歷，因醫療活動或病人需要復印病歷資料時，必須按照上述第3條(1)(2)之規定提供有關證明材料，并經醫教部審核同意后，由臨床科室(病區)醫師負責攜帶和保管病歷資料到病案資料室復印。在經管醫師和申請人在場的情況下，提供復印病歷檔案資料的客觀部分，并經申請人核對無誤后，在病人、醫師和病案室負責提供復印工作人員共同簽字后，加蓋證明印章。

　　(六)醫院提供復印病歷檔案資料，可按照規定收取工本費。

　　(七)醫院提供申請人復印的病歷檔案資料包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　病歷的作用是什么

　　病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。為此，醫護人員在書寫病歷時一定要實事求是、嚴肅認真、科學嚴謹、一絲不茍。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。

　　1、醫療：病歷既是確定診斷、進行治療、落實預防措施的資料，又是醫務人員診治疾病水平評估的依據，也是患者再次患病時診斷與治療的重要參考資料。通過臨床病歷回顧，可以從中汲取經驗、教訓，改進工作，提高醫療質量。

　　2、教學：病歷是教學的寶貴資料，是最生動的教材。通過病歷的書寫與閱讀，可以使所學的醫學理論和醫療實踐密切結合起來，鞏固所學知識，開闊視野，培養醫務人員和醫學生的邏輯思維能力及嚴謹的醫療作風。

　　3、科研：病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結分析，尋求疾病發生、發展、治療轉歸的客觀規律及內在聯系，研究臨床治療、預防措施與疾病、康復的關系，發現篩選新

　　的醫療技術和藥物，推動醫學不斷發展。

　　4、醫院管理：大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫院工作狀況、技術素質、醫療質量、管理措施、醫德醫風等醫院管理水平。病歷中的許多素材是國家衛生統計的重要指標。因此，檢查病歷、分析病歷，從中發現問題、解決問題，是了解醫院工作狀態、提高醫療質量的重要手段之一，也是加強醫院管理、提高醫院管理水平的重要措施。

　　5、防病：通過對病歷的分類統計和分析，可以了解臨床醫務人員貫徹“三級預防”原則，防病防殘措施的落實情況及各種常見病、多發病的發生與發展情況，為控制和落實預防措施、貫徹預防為主方針提供依據。

　　6、法律：病歷是處理醫療事故、醫療糾紛的法律依據。因此，病歷是有效地保護患者和醫務人員合法權益的重要文件。

　　國家規定病歷多久歸檔

　　一、國家規定病歷要多久歸檔

　　1、國家規定一般病歷在病人出院后72小時之內歸入病案室。在醫療機構建有門診病歷檔案的，其門診病歷由醫療機構負責保管，沒有在醫療機構建立門診病歷檔案的，其門診病歷由患者負責保管。

　　住院病歷由醫療機構負責保管。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。

　　2、法律依據：《醫療機構病歷管理規定》第二條

　　病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

　　二、病歷保存年限最長是多久

　　根據法律規定，病歷分為三種：

　　1、住院病歷，醫院保管時間不得少于30年，遺失或損壞均為院方責任；

　　2、在醫院建立檔案的門診病歷，醫院保管時間不得少于15年；

　　3、由患者保存的門診病歷，包括化驗單、檢查單、掛號票根等，這些患者一定要妥善保管。

　　國家規定病歷多久歸檔

　　法律分析：3日歸檔。病歷歸檔的時限性評價方式是根據病案室每月的《病歷歸檔情況月報表》進行綜合評價。評價指標包括：24小時檔率、48小時歸檔率、72小時歸檔率等。1、工作日出院的病歷歸檔日計算：病案首頁的出院日期+72小時。2、節假日出院的病歷歸檔日計算：出院日期+出院日期后的節假日天數+72小時。

　　法律依據：根據《醫療機構病歷管理規定》第二條規定：病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。